Форма жалобы на состояние дорожного покрытия

За дороги отвечают, в первую очередь, муниципалитеты - органы местного самоуправления. - См. ссылку 1. Ниже цитата.
4. Органы местного самоуправления в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в пределах своей компетенции самостоятельно решают вопросы обеспечения безопасности дорожного движения. Полномочия органов местного самоуправления в области обеспечения безопасности дорожного движения являются расходными обязательствами муниципальных образований.
Таким образом, первый шаг - обращение к главе района. Пишется в произвольной форме, можно сослаться на указанный закон. Регистрируется, как обращение граждан.
Есть и ещё отвественные - гайцы. - см. ссылку 2. Ниже цитата
3. Задачи дорожно-патрульной службы
Основными задачами ДПС являются:
- сохранение жизни, здоровья и имущества участников дорожного движения, защита их законных прав и интересов, а также интересов общества и государства;
- обеспечение безопасного и бесперебойного движения транспортных средств.
Если покопаться в этом документе, то найдёте и обязанности по наблюдению за состояние дороги - покрытия, знаков и т.д.
Второй шаг - обращение граждан местному начальнику ГАИ, и также, с регистрацией. Дальше - проблемы гайца КАК донести до муниципалитета эту проблему.
А ещё лучше - и шаг один, и шаг два, одновременно.
Форму обращения можно посмотреть в приёмной муниципалитета. В ней существенного, только - к кому обращение. Остальное - чистый лист, т.е. пишите как можете, и как хотите.